为贯彻落实湘慈发[2020]4号文件指示精神，加大对抗疫人员的关爱关心力度，湖南爱眼公益基金会向衡阳市慈善总会捐赠资金50万元，定向用于开展“守护光明——关爱抗疫人员眼健康公益行”项目。现就项目具体执行方案如下：
一、项目实施
目前爱尔眼科医院在衡阳市、耒阳市、衡东县、常宁县、衡阳县均设立了分院，由耒阳市、衡东县、常宁县、衡阳县慈善总会负责当地“守护光明——关爱抗疫人员眼健康公益行”项目的开展，衡阳市慈善总会负责这四个县市以外的地区项目的开展。
二、项目资金结算
1、资金来源
按照湘慈发[2020]4号文件，由湖南省爱眼基金会“守护光明-关爱抗疫人员眼健康公益行专项基金”项目定向资助实施，资金控制在50万元以内。
2、资金分配
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单位
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金额（万元）
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衡阳市慈善总会
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30
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耒阳市慈善总会
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5
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衡东县慈善总会
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5
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常宁市慈善总会
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5
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衡阳县慈善总会
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5
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3、按照资金分配衡阳爱尔眼科医院及各县级爱尔眼科医院分别在当地慈善会进行项目资金结算。
三、项目结算
1、各项目合作医院根据项目开展情况，分别于8月1日和11月7日前将《项目实施汇总表》纸质版和患者相关资料（项目申请表、项目患者补助费用申请表、患者身份证明）见附件，提交至当地慈善会，当地慈善会应严格审核相关资料，根据关爱细则标准，核准关爱对象资格和项目关爱金额，再拨付各合作医院项目款。
2、定点医院咨询电话
1、衡阳爱尔眼科医院电话：0734-8239955
2、耒阳爱尔眼科医院电话：0734-4777111
3、衡东爱尔眼科医院电话: 0734-5239955
4、常宁爱尔眼科医院电话：0734-2839955
5、蒸阳爱尔眼科医院电话：0734-6789955
衡阳市慈善总会 衡阳爱尔眼科医院
二O二O年五月十九日
附件1：
守护光明——关爱抗疫人员眼健康公益行项目申请表
爱尔眼科医院
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基 本 信 息
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申请人姓名
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年 龄
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性 别
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联系电话
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身份证号码
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抗疫人员
工作单位
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申请人类别（勾选）
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￡ A类人员 ￡ B类人员
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与抗疫人员关系
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￡ 本人
￡ 父母
￡ 子女
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家庭住址
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湖南省 市 区/县 街道/镇 路/村
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关爱项目及内容
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门诊检查：
￡家庭眼健康 ￡干眼检查套餐 ￡眼底检查套餐
￡白内障全套检查 ￡青光眼基础排查套餐 ￡激光近视手术全套检查
￡验光配镜（框架镜）全套检查
眼部手术：
￡屈光近视手术（指定术式） ￡屈光近视手术（非指定术式）
￡白内障手术（指定晶体） ￡白内障手术（非指定晶体）
￡青光眼手术 ￡眼底病手术 ￡角膜移植手术 ￡普通胬肉手术
其他：
￡医学验光配镜
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申请人/监护人签字：
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(确认内容填写及所提供证明材料真实，同意配合公益项目宣传)
年 月 日
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附件材料
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需附材料（粘贴至申请表背面）：
1、申请对象身份证复印件1张，直系家属提供相关身份证明。
2、单位工作证，抗疫、防疫工作相关工作证或工作证明。
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